giovedì 5 maggio 2016

Per la maggior parte della storia umana, la fecondazione di un singolo uovo prodotto dal partner femminile ha coinvolto in una gara tra milioni di spermatozoi. Il singolo spermatozoo vincente è stato quello che è entrato prima nell'uovo. 

Che cosa succede con un’eiaculazione normale?
Gli spermatozoi sono prodotti nel testicolo, viaggiano attraverso l'epididimo nei vasi deferenti che si uniscono con le vescicole seminali e quando avviene l'eiaculazione, il liquido seminale viene depositato all'interno dell'uretra. Quando un uomo raggiunge il culmine durante l'attività sessuale (orgasmo), le contrazioni coordinati e ritmiche dei muscoli pelvi (eiaculazione) spingono il liquido seminale e la punta del pene. 

L'unico modo per valutare il numero di spermatozoi nel liquido seminale è quello di eseguire uno spermiogramma. Si tratta di fornire un campione di liquido seminale al laboratorio, che lo esaminerà al microscopio. Se non sono presenti spermatozoi nel liquido seminale, siamo in presenza di un’azoospermia. 

Generalmente ci sono due ragioni principali per cui un uomo può avere azoospermia: 
  • Azoospermia ostruttiva: Spermatozoi sono prodotti dai testicoli, ma non sono in grado di essere rilasciati nel liquido seminale a causa di un blocco nel tratto riproduttivo. Ad esempio, dopo una vasectomia, un uomo ha azoospermia ostruttiva perché gli spermatozoi ci sono, ma sono bloccati. A volte, i dotti deferenti possono essere assenti. Questo è un difetto genetico e può essere causato dal gene della fibrosi cistica. Altri esempi di blocchi sono nell’epididimo e nel dotto eiaculatorio o lesioni dei dotti deferenti dal precedente intervento chirurgico, come una riparazione di ernia.
  • Azoospermia non-ostruttiva: Spermatozoi o non sono prodotti, oppure sono prodotti in tali bassi livelli che non riescono a raggiungere la fine del tratto riproduttivo. Gli esami del sangue e test genetici sono di solito raccomandati e possono aiutare a determinare la causa di azoospermia non ostruttiva. 

Durante l'attività sessuale, se un uomo non rilascia liquido, è possibile che sia dovuto a un'aneiaculazione o eiaculazione retrograda.

Nell’eiaculazione retrograda il liquido seminale invece di essere rilasciato nell'uretra, è spinto all'indietro nella vescica. Anche se questo può essere una causa d’infertilità, non provoca alcun danno al corpo.

L’aneiaculazione è l’assenza completa di eiaculazione. Sia aneiaculazione che eiaculazione retrograda possono verificarsi a causa di lesioni o ad alcuni tipi di condizioni mediche o chirurgiche che impediscono al corpo di essere in grado di eiaculare liquido seminale. 

È possibile distinguere tra aneiaculazione ed eiaculazione retrograda controllando un campione di urina dopo che un uomo ha avuto un rapporto.

Le moderne metodiche di fecondazione in vitro (IVF) rendono ora possibile iniettare un singolo spermatozoo e utilizzarlo per fertilizzare direttamente un uovo. Grazie alle ultime tecniche chirurgiche di recupero di spermatozoi, in combinazione con ICSI e FIVET, anche l'infertilità maschile può essere superata in quegli uomini che producono rarissimi spermatozoi. 

Un basso numero di spermatozoi è una causa comune d’infertilità maschile, ma se un uomo produce anche rari spermatozoi, questi possono essere recuperati abbastanza facilmente. 

Metodi chirurgici per il recupero di spermatozoi
Il recupero chirurgico di spermatozoi si riferisce a qualsiasi procedura che è utilizzata per ottenere spermatozoi per scopi di fertilità. In generale, il recupero di spermatozoi è eseguito quando non si hanno spermatozoi presenti nel liquido seminale o se gli uomini non sono in grado di eiaculare. In quasi tutti i casi, il recupero di spermatozoi deve essere utilizzato in combinazione con la fecondazione in vitro (IVF) e iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) per i tassi di gravidanza ragionevoli da ottenere. Quale metodo viene utilizzato dipende dalla natura del problema del partner maschile, che ha bisogno di essere esplorato con attenzione prima. 

Ci sono un certo numero di differenti tecniche di recupero di spermatozoi. La scelta di quale procedura per utilizzare dipende da una serie di fattori diversi, tra cui la causa dell’assenza di spermatozoi nel liquido seminale. 

I principali metodi chirurgici di recupero di spermatozoi disponibili includono: 
  • TESE: Estrazione Testicolare di Spermatozoi 
  • TESA agoaspirato (TFNA): Aspirazione Testicolare di Spermatozoi 
  • PESA: Aspirazione Percutanea dall’Epididimo di Spermatozoi 
  • MESA: Aspirazione Microchirurgica dall’Epididimo di Spermatozoi Microdissection 
  • Micro-TESE: Estrazione Testicolare di Spermatozoi con Microchirurgia 
  • Biopsia testicolare: Biopsia Percutanea del Testicolo, per fini diagnostici 

Estrazione Testicolare di spermatozoi (TESE)
Questa tecnica può essere utilizzata non solo per diagnosticare la causa di azoospermia di un uomo, ma anche per ottenere tessuto sufficiente per l'estrazione di spermatozoi per essere utilizzato sia fresco o crioconservato esemplare per la fecondazione in vitro con ICSI. Si esegue con l'apertura dello scroto sotto anestesia e prendendo un grande volume di tessuto testicolare, da diverse regioni del testicolo. Gli spermatozoi sono poi recuperati utilizzando un microscopio ad alto ingrandimento. 

Aspirazione di Spermatozoi Testicolari (TESA) o Agoaspirato Testicolare (FNA)
È una procedura diagnostica e terapeutica negli uomini azoospermici. Un ago e una siringa sono usati per aspirare direttamente dai testicoli il fluido con interno gli spermatozoi senza un’incisione scrotale. 

Aspirazione Percutanea di Spermatozoi Epididimali (PESA)
Questa tecnica è utilizzata solo per gli uomini con azoospermia ostruttiva, per esempio dopo una vasectomia. PESA, come TFNA, può essere completata senza un’incisione chirurgica ma eseguita con anestesia locale o generale tramite l'inserimento di un ago attaccato a una siringa nell’epididimo, e aspirazione delicata del fluido. Non sempre gli spermatozoi possono essere recuperati con questo metodo, e il chirurgo deve essere pronto per eseguire una procedura aperta, se necessario. 

Aspirazione Microchirurgica degli Spermatozoi dell'Epididimo (MESA)
Eseguita solo per azoospermia ostruttiva, la MESA comporta il recupero diretto di spermatozoi di singoli tubuli dell'epididimo utilizzando un microscopio operatorio. Essa è completata isolando i tubuli e poi aspirando il fluido dell'epididimo. Questo può essere eseguito tramite aspirazione diretta con una piccola siringa aspirante di liquido epididimale. Eseguito per limitare i danni all’epididimo, evitando la contaminazione del sangue con il fluido, MESA produce elevate quantità di spermatozoi mobili che possono essere facilmente congelati e scongelati per molteplici trattamenti di fecondazione in vitro successivi. Essa è di solito eseguita in sala operatoria in anestesia locale o generale. Nella maggior parte dei casi, spermatozoi mobili vengono ottenuti e di solito sono sufficienti per più cicli di IVF e ICSI. 

Estrazione Microchirurgica Testicolare di Spermatozoi (Micro-TESE)
Eseguita solo in casi di azoospermia non ostruttiva, la Micro-TESE comporta l'apertura del testicolo ed è possibile esaminare l'interno del testicolo sotto un microscopio operatorio. Utilizzando questa tecnica, l'urologo può visualizzare le aree che possono apparire "diverse" rispetto ad altre aree in cui si producono spermatozoi, rispetto alle zone in cui gli spermatozoi sono assenti. Questa tecnica, eseguita da un urologo che è specializzato in microchirurgia, è eseguita in anestesia locale con sedazione o generale. In questa procedura, la maggior parte del testicolo viene esaminato, ma meno tessuto testicolare è rimosso. I danni ai vasi sanguigni del testicolo sono ridotti al minimo, e alcuni ritengono che i tassi di successo possano essere leggermente più alti di una TESE convenzionale che viene eseguita senza l'uso d’ingrandimento ottico ad alta potenza. 

Biopsia Percutanea del Testicolo
Questa tecnica è simile alla TESA, ma ha un ago più grande. Questo è un ago calibro 14 di solito utilizzato per biopsia tessuto testicolare e di solito estrae un numero maggiore di spermatozoi. 

Cosa aspettarsi dopo il trattamento?
Se un uomo ha avuto un recupero del testicolo o dell'epididimo spermatozoi, il tempo di recupero dipende da quale tecnica è stato utilizzato e può variare da pochi giorni a due settimane. 

La maggior parte degli uomini saranno istruiti a evitare attività faticose e utilizzare un sostenitore scrotale fino a quando non sono completamente recuperati. Impacchi di ghiaccio sono utili nel periodo post-operatorio immediato. Si possono avere o non avere punti di sutura collocati nella pelle, a seconda di quale approccio per il recupero di spermatozoi viene utilizzato. La maggior parte dei pazienti possono tornare al lavoro d'ufficio in 24-48 ore e il lavoro pesante entro 5-10 giorni. 

Possibili complicazioni possono includere sanguinamento, infezione, dolore, la possibilità di non trovare spermatozoi, la necessità di procedure future, e lesioni raramente testicolari o perdite.

La GIFT è uno delle prime e molto semplici ART (Assisted Reproductive Technology). La tecnica è stata ideata nel 1980 per ottenere gravidanze nella maggior parte delle coppie che non sono state in grado di concepire utilizzando trattamenti convenzionali per l'infertilità (pur avendo un buon liquido seminale e tube di Falloppio normali) ed è l'unico approccio del tutto accettabile per la Chiesa cattolica romana. La GIFT può essere eseguita solo se la coppia ha tube di Falloppio normali e un adeguato liquido seminale. 

La GIFT sta per "trasferimento di gameti all'interno delle tube." I gameti, ovociti e spermatozoi, sono lavati e collocati tramite un catetere direttamente nelle tube di Falloppio della donna. Questo di solito comporta un piccolo intervento chirurgico che consente di tornare a casa il giorno stesso con un minore grado di dolore che dura per pochi giorni. Con la GIFT, la fecondazione avviene all'interno del corpo della donna (non fuori), e imita il modo in cui un uovo fecondato normalmente avrebbe cominciato il suo viaggio verso l'utero per l'impianto. 

Come avviene la GIFT? 
In una coppia fertile, la gravidanza inizia con il rilascio di un ovulo (uovo) dalle ovaie della donna. L'uovo entra nella tuba di Falloppio, dove s’incontra con gli spermatozoi che hanno viaggiato lì, dopo il rapporto sessuale, dalla vagina. Gli spermatozoi normalmente fecondano l'ovulo nella tuba di Falloppio. L'uovo fecondato, chiamato embrione, comincia a dividersi e in cinque giorni, contiene un grosso numero di cellule. In questo momento, l'embrione si sposta dalle tube di Falloppio alla cavità uterina dove "galleggia" per altri due giorni. L'embrione s’impianta quindi nella parete uterina, e diventa una gravidanza. 

A sinistra: la fecondazione normale in tuba di Falloppio A destra: impianto in utero.

La tecnica GIFT segue la natura consentendo alle uova di essere fecondate e di svilupparsi in un ambiente naturale, la tuba di Falloppio, e poi a farsi strada verso l'utero per l'impianto secondo un calendario normale. Uno dei principali vantaggi della GIFT sulla fecondazione in vitro è che la tecnica si basa sui processi naturali del corpo ed è accettabile per quei gruppi religiosi che evitano le altre metodiche embrionali invasive. 

Il fluido contenente gli ovociti è osservato al microscopio. L’uovo è osservato nel suo grado di maturità. Viene poi accuratamente coltivato in un terreno arricchito. Spermatozoi e ovociti sono sequenzialmente caricati nel catetere, che è quindi introdotto nelle tube del paziente attraverso una piccola incisione nell'addome. 

Prima di ogni GIFT, la donna deve seguire un piano di stimolazione ormonale per stimolare lo sviluppo dei follicoli ovarici, che sono strutture che contengono le uova. 


Circa tre ore prima della procedura, si ottiene un campione di liquido seminale del marito: viene lavato e preparato per il caricamento nello stesso catetere in cui i migliori ovociti della moglie saranno collocati. Le uova si ottengono con ago aspirato transvaginale (senza incisione chirurgica) mediante una guida ecografica. 


Il fluido contenente le uova è osservato al microscopio. L’ovocita è osservato nella sua fase di maturità. Viene poi accuratamente coltivato in un terreno arricchito. Ovociti e spermatozoi sono sequenzialmente caricati nel catetere, che è poi introdotto nel tubo di Falloppio della paziente attraverso una piccola incisione nell'addome. 


Le uova e gli spermatozoi sono poi rilasciati nella tuba di Falloppio. Il numero di ovociti trasferiti dipende dalla qualità delle uova e dall’età della paziente. Questa procedura può essere eseguita chirurgicamente tramite laparoscopia o un "mini-lap" nella parte inferiore dell'addome, in anestesia generale.

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NORMATIVA

La fecondazione artificiale è stata oggetto negli anni di un articolato dibattito, in particolare relativo all'uso di alcune tecniche, come la fecondazione eterologa, la clonazione, la commercializzazione di embrioni, la maternità surrogata, la produzione di embrioni a fini di ricerca o di sperimentazione che suscitano controversie di tipo bioetico. In seguito a tale dibattito è stata varata la legge 19 febbraio 2004 n. 40 che ha vietato tali pratiche.
Per effetto di alcune decisioni della Corte costituzionale è stata dichiarata l'illegittimità di tale divieto con la sentenza del 9 aprile 2014.

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